María es una mujer de 86 años, con hipertensión, diabetes mellitus, obesa y una gonartrosis severa bilateral, a la que recientemente le han diagnosticado una fibrilación auricular tras una descompensación cardíaca que requirió ingreso hospitalario. Acude a revisión a la consulta de enfermería, donde plantea una duda sobre la medicación para el dolor de rodillas. La enfermera pasa a la consulta médica y pregunta si María podría tomar más dosis de su antiinflamatorio no esteroideo habitual tras el alta hospitalaria. La médico, sin consultar la historia, le indica que mejor pruebe con otro fármaco como metamizol, ya que no interfiere con su hipertensión, ni con el nuevo anticoagulante que le han prescrito para la fibrilación. Sin embargo, María es alérgica al metamizol y la médico no lo recordó en ese momento. La paciente presenta un cuadro anafiláctico por el que es ingresada de nuevo en el hospital. Una vez dada de alta, vuelve a la consulta a la semana siguiente. La médico de familia conoce el desenlace de la prescripción realizada en ese momento. Se siente abrumada y le dice cuánto siente lo que le ha pasado, iba deprisa, estaba atendiendo a otro paciente y no consultó la historia clínica antes de hacerle la recomendación.
María Luisa Torijano-Casalengua, Pilar Astier-Peña y José Joaquín Mira-Solves
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