Introducción
La laringitis subglótica es la infección obstructiva de la vía aérea superior más frecuente en la infancia, afectando principalmente a niños entre 6 meses y 6 años. Su incidencia aumenta súbitamente en el mes de Septiembre, alcanzando su máximo en Octubre, para descender bruscamente en Noviembre y mantenerse baja hasta alcanzar el mínimo en Julio. Su etiología es viral, siendo Parainfluenza 1 y 2 los patógenos más frecuentes.
La clínica habitual es tos ronca y disfonía, instaurándose a continuación estridor inspiratorio y dificultad respiratoria, de forma brusca en el crup o lenta en la laringitis. La laringitis puede ir precedida de un cuadro catarral y fiebre Lo habitual es que se presente como un cuadro leve, constituyendo un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias por la angustia que produce en el paciente y la familia. De los casos atendidos en urgencias, un 5-6% permanecen en observación unas horas y el 1% son ingresados (la mitad de ellos en cuidados intensivos).
Existen tres entidades -laringitis, laringotraqueobronquitis y crup laríngeo- que aún no compartiendo la misma etiología y clínica, se mezclan como términos en la literatura: su tratamiento, tanto en Atención Primaria como en los servicios de Urgencias, es el mismo.
Diagnóstico
El diagnóstico de la laringitis es clínico y en la exploración se pueden encontrar signos de dificultad respiratoria de vías altas, tiraje supraesternal, intercostal y subcostal con mayor o menor hipoventilación según la gravedad del cuadro. Hay numerosas escalas clínicas para valorar la gravedad, pero dada la gran variabilidad de interpretación entre los observadores son de escasa utilidad, se usan sobre todo para realizar estudios de eficacia de fármacos.
El diagnostico diferencial sobre todo se debe realizar, por su extrema gravedad, con la epiglotitis producida por el Haemophilus Influenzae B (aunque actualmente su incidencia es mínima debido a su vacunación sistemática). Conviene recordar que ante un niño afectado con fiebre alta, disfagia, babeo, voz apagada, estridor poco llamativo, sin tos ronca y el cuello en extensión hay que pensar en ella y derivarlo inmediatamente. Otros procesos a descartar son la traqueitis, absceso retrofaríngeo, cuerpo extraño y edema angioneurótico.
Tratamiento.
Corticoides
Los corticoides (por vía oral, IM o nebulizados) proporcionan un tratamiento efectivo en la laringitis leve, moderada y grave. Mejoran la puntuación en las escalas clínicas de laringitis y disminuyen el número de visitas posteriores por el mismo cuadro, la necesidad de hospitalización y el uso de adrenalina.
La dexametasona en dosis única oral, es el corticoide de elección, por su eficacia y seguridad bien conocidas, facilidad de administración y duración de acción más larga.
La dexametasona por vía oral se absorbe rápidamente, siendo tan efectiva como la dexametasona IM y menos traumática para el niño.
En relación a la dosis óptima de dexametasona, se ha comparado la efectividad de dosis única oral a 0,15 mg/Kg con una dosis única de 0,6mg/Kg en niños con laringitis moderada a grave, no encontrándose diferencias significativas en la mejoría de los síntomas en ambos grupos. Es decir, la dosis de dexametasona a 0,15mg/Kg es tan efectiva como una dosis de 0,6mg/Kg en el tratamiento del crup moderado a grave.
No hay evidencia de que dosis repetidas de corticoides proporcionen un beneficio mayor que una dosis única.
En cuanto al uso de Prednisolona, hay dos ensayos clínicos randomizados recientes comparándola con dexametasona. En uno de ellos, se compara dosis única oral de prednisolona a 1mg/Kg con dexametasona a dosis equipotente (0,15 mg/Kg), concluyendo que la prednisolona es algo menos efectiva que la dexametasona en niños con laringitis leve a moderada. En el otro ensayo clínico, comparan dosis única de dexametasona oral a 0,6 mg/Kg con dexametasona a 0,15 mg/Kg y con un tercer grupo tratado con prednisolona a 1 mg/Kg en dosis única oral, no encontrando diferencia significativa entre los tres grupos, en ingresos hospitalarios o en necesidad de atención médica posterior. La evidencia no es concluyente.
La budesonida nebulizada ha demostrado ser tan efectiva como la dexametasona oral o IM para el tratamiento de la laringitis, sin embargo hay razones prácticas para preferir el uso de dexametasona oral: la nebulización frecuentemente prolonga la agitación y el llanto del niño, con empeoramiento de la dificultad respiratoria, la administración de la nebulización requiere de 10 a 15 minutos, frente a 1-2 minutos para tomar un fármaco por vía oral, y además la budesonida es sustancialmente más cara. La budesonida nebulizada podría proporcionar una alternativa para niños con vómitos o con dificultad respiratoria grave, en la que la budesonida podría utilizarse mezclada con adrenalina y ser administrada simultáneamente.
La utilización de tratamiento combinado budesonida nebulizada + dexametasona oral frente a la utilización de cualquiera de ellos por separado no ha demostrado diferencia significativa en las escalas clínicas de severidad del crup o en el porcentaje de ingresos hospitalarios. Así pues, el tratamiento combinado no proporciona beneficio adicional.
Adrenalina
Varios ensayos clínicos randomizados han demostrado que la adrenalina nebulizada produce una mejoría a los 10-30 minutos, en la escala clínica de los síntomas de laringitis moderada a grave, comparada con placebo.
Sin embargo, el efecto clínico de la adrenalina nebulizada no dura más de 2 horas. Después de que el efecto ha desaparecido, los síntomas pueden volver a la línea basal o cerca de la basal (a veces denominado como efecto rebote). Por ello, los niños que reciben adrenalina nebulizada deberían ser observados en la sala de urgencias durante 3-4 horas después de la administración para asegurarse de que los síntomas no vuelven a la línea basal.
En niños con laringitis grave, se considera que probablemente su uso es beneficioso, administrándola a la vez que el corticoide, antes de derivarlos al hospital, para mejorar la situación clínica antes del traslado. Aunque su efecto es transitorio, proporciona una ventana de oportunidad para que el tratamiento con corticoides haga efecto.
Diversos estudios randomizados han comparado adrenalina racémica (mezcla 1:1 de D y L-isomeros) con L-adrenalina, en niños con laringitis, no encontrándose diferencia significativa entre las dos preparaciones en las escalas de laringitis, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, TA, fracción de oxigeno inspirado y Sat de oxigeno. Es decir, ambas presentaciones de adrenalina tienen igual efectividad y ambas son aceptables para el tratamiento de la laringitis. Esto es especialmente importante fuera de EEUU, así en España, donde la adrenalina racémica no está disponible.
Los efectos adversos importantes con la adrenalina nebulizada son excepcionalmente raros. En general, la evidencia muestra que la nebulización con 3 a 5 ml de adrenalina al 1:1000 es un tratamiento seguro, con escasos efectos adversos (ligero aumento de la frecuencia cardiaca). Sin embargo, hay publicado un caso de IAM en un niño que recibió tres dosis en 60 minutos, por ello, si se precisan varias dosis de adrenalina, sería aconsejable utilizar monitorización cardiaca, y de forma general los niños que requieran más de una dosis para estabilizar su función respiratoria, deberían estar ingresados. Las diferencias entre las distintas medicaciones se recogen en la Tabla I.
Aire húmedo
Aunque la humidificación se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de la laringitis leve a moderada, no hay evidencia que apoye su uso en la práctica clínica. Hay dos ensayos clínicos randomizados, uno compara humedad con no humedad, el otro compara no humedad, baja humedad, y 100% de humedad, entre niños que acuden a un servicio de urgencias por laringitis. No se demostraron cambios significativos en las escalas clínicas de laringitis en los distintos grupos.
Sin embargo, aunque el aire húmedo no disminuye el edema subglótico, puede proporcionar otros beneficios: la inhalación de aire húmedo puede disminuir la sequedad de la superficie mucosa inflamada y hacer que las secreciones sean menos espesas, proporcionando una sensación de confort y tranquilidad al niño y a los padres.
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